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①カウンセリング希望日時を第三希望までご記入（平日のみ、時間は１３時〜、１４時〜、１５時〜、１６時〜の６０分）
②現在の肌状態（乾燥している、敏感状態である、ザラついてるなど）
③肌の悩み（具体的に）
④上記悩みはいつからか（悩み始めた時期、年齢）
⑤毎日のスキンケアの流れ（スキンケア用品もどんなものを使っているか記入お願いします）
⑥年齢
⑦居住地
⑧仕事の有無（仕事をしている人は職種）
当日円滑にカウンセリングができるようにご記入お願いいたします。

24時間以内に記載のメールアドレスへ返信致します。

返信がない場合迷惑メールに入ってないかご確認いただき、それでも入っていない場合はTwitterのDMに連絡ください。

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